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　　1月21日，國務院原則通過了新醫改方案，從2009年到2011年，重點抓好加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革等5項改革。初步測算，3年內各級政府為此預計投入8500億元。

　　醫改的五大方向已經確立，但具體如何改？如何操作？爭議頗多，勢必成為今年全國“兩會”熱點。日前，醫衛界一些知名人士及部分全國人大代表、政協委員提出了各自對新醫改的獨到見解。

　　全國人大代表、中國工程院院士、廣州呼吸病研究所所長鐘南山日前接受本報記者采訪時表示，將醫改分成5個重點沒有錯，但應該分清主次。“社區醫療(基層醫療衛生服務體系)是牛鼻子，抓住它，醫療資源公平性等問題才能迎刃而解。”在今年的全國“兩會”上，他將就社區醫院的建設、人才培養等提交議案。

　　5個重點社區醫療最重要

　　成都商報：新醫改方案提到要在3年內投入8500億元，您怎么看這個方案？

　　鐘南山：將醫改分成5個重點改革的實施方案沒有什么錯，但還是有一個主次輕重的問題。主要是兩個方面：一是投資是多少，現在說是8500億元，其中3300億元由中央政府出。我們最希望知道，衛生的投入占GDP的百分之幾，這最容易看出國家對衛生的重視程度。現在這方面是打馬虎眼，沒說太清楚。比如，這8500億元是在原有的經費基礎上額外劃撥，還是包含原有的經費投入在內？當然，肯定比原來的高，從政府來說，是一個進步。但我們應該看到，就是以8500個億計算，一般的欠發達國家(衛生方面投入占GDP)都是6%，我們國家現在還不到5%。

　　另一方面，5個重點改革中最重要的是社區醫療。社區醫療(需要)苦干幾年，是把社區的醫療網絡和醫療設備予以完善、社區醫療人員待遇得到基本的保障；再就是社區醫療人員要有好的訓練，提高服務水平。解決了基層醫療衛生服務體系的問題，才能真正解決“看病難、看病貴”的問題。所以，社區醫療是“牛鼻子”，社區醫療問題解決了，醫療的公平性等其他方面就好解決，重點投資到那兒就能解決。

　　醫科大學應培養全科醫生

　　成都商報：完善基層醫療衛生服務體系，最重要的是醫療服務水平的低下問題，這該如何解決？

　　鐘南山：社區醫院有醫療設備不足等問題，但根本問題還在于醫療服務水平不高，醫療服務人才缺乏。(這個問題)大醫院有責任，學校也有責任。

　　現在越是有名的(醫科)大學，主要目標都是培養大醫院的醫生，他們沒有考慮這個(社區醫療人才)。他們對社區醫療水平的提高有沒有責任？因為很多這樣的學校認為這是地方院校的事。實際上，美國的醫學名校，50%的學生都是去社區。

　　社區醫院的醫療設備等硬件問題，政府公布投資就行了，人才問題才是醫療改革中非常重要的問題。我覺得，社區醫療服務人才培養方式有兩種：一是本科畢業以后成為全科醫生，一是試行一入學就是全科醫生。現在，很多醫科學生根本沒有思想準備要去社區醫院工作。所以，現在在大城市，醫生是供過于求；對于全中國，卻是供不應求。

　　為了充實社區醫院人才，大學能不能定向培養到社區的學生呢？只要畢業后愿意回社區醫院，讀書可以考慮免學費。當然，我不贊成醫學院學生一畢業就到社區，畢業后應該有兩三年先到大醫院，學到一定本事以后再到社區。這兩三年的經費，應該大醫院、政府都出一點。現在，廣州番禺地區已經在這么做了。

　　有了高水平的人才，待遇還要跟上。美國的社區醫生跟專科醫生沒有多大差別，從待遇上看，甚至社區醫生還更好一些。

　　社區醫療設備能保障，人才跟得上，待遇留得住人，社區醫療才能逐漸發展好，醫療結構才是一個正常的三角形。不然就發展成現在的倒三角形，社區醫院做不下去，大醫院床位越加越多還滿足不了需要。

　　醫生要有嚴格的考核制度

　　成都商報：醫藥分家被認為是解決“看病貴”的一個方向，它的難點在哪里？

　　鐘南山：如果政府沒有一個相應的補償，那么醫藥分家是做不到的。現在，醫院的手術、診斷等的含“金”量太低，所以只能靠藥的銷售來彌補。

　　我還是主張，對醫務人員，要有嚴格的考核制度，淘汰一部分人，給過關的醫生提高待遇。在國外，不管是私人的還是公營的，醫生每年都要考核。本報記者 馬天帥 謝佳君 實習生 夏方靜 攝影報道

　　醫院觀點:培養全科醫生沒有市場

　　四川大學華西醫院院長石應康就培養全科醫生問題作出回應

　　成都商報：鐘南山認為，目前醫學院只為大醫院培養人才，沒考慮社區醫院人才培養，你認為呢？

　　石應康：不是我們不去培養全科醫生，而是培養出來有沒有市場。他讀5年出來，你讓他到鄉鎮醫院，待遇不能保證，能留下來么？讀大學也是投資啊。我覺得大醫院應該為縣市醫院培養人才，縣市醫院再為鄉鎮、社區醫院培養人才。鄉鎮、社區醫院的，你交給他基本技能就夠了。國外大學都搞了一個世紀了，我們才開始。

　　成都商報：關于“社區醫療是牛鼻子”，你怎么看？

　　石應康：社區醫療是很重要，但主要還是要搞公共衛生。社區、鄉鎮醫院的作用在于能夠給大家指個方向。倒不一定(病人)要留在社區。我覺得社區、鄉鎮，縣市和我們這種大的區域性醫院，應該履行不同的責任，不能混在一起。社區、鄉鎮醫院的作用怎樣做到早轉診，早明確，送到縣市醫院，不要把本來可以治好的病人拖久了。疑難的，送到區域性醫院，三者要各司其職。本報記者 馬天帥

　　專家視線：門診沒納入醫保不合理

　　廣東省衛生廳副廳長廖新波(即在網上長期關注醫改的博主波子哥)認為

　　成都商報：你覺得醫保的現行模式需要進行哪些修改？

　　廖新波：醫改的重點在于基礎醫療，解決基本問題。我個人認為，目前醫保的大病統籌不適合新的醫療模式轉變。不要僅僅盯著疾病本身，盯著大病，還要考慮整個預防體系的建立。我們需要實現一體化的醫療保障。為什么美國很注重體檢，情愿花多點錢在體檢上面，而不愿意花在重病方面呢？因為越早發現，付出的或許越少。

　　成都商報：現行的醫保體系設計，好像認為小病看得起，大病才需要由保障體系來承擔一部分？

　　廖新波：我們的決策人總以為小病看得起，其實說這句話的人是沒有深入到農村，就是在廣東也有很多人看不起病，很多人認為是小病不看，覺得捱一捱就過去了，最后拖成了大病。如果把醫保的重點放在小病上，也許他們就會看病，防止小病拖成大病。門診沒有納入醫保，這是不合理的，絕對不合理。

　　成都商報：目前醫保的賬戶不是很充實，門診納入醫保，會不會擔心負擔不了？

　　廖新波：難以承受也許會出現，但是我們可以想出一些辦法。要么自己在交社保的時候再加一點，要么就是加一些限制逐步放開。我們建立基本藥物目錄，就是讓有效的藥得到保障，保證基本用藥，能夠使用在基本人群里面。而一些高價的藥，甚至大型的檢查，可以通過辦法限制。比如，區縣以下醫院，報銷比例是高的，越大的醫院報銷越低。但現在消費很畸形，有的醫院空調都可以報銷，住單間的也可以報銷，部分人消耗了大多數人的資源。

　　成都商報：醫保模式要怎么樣建立？

　　廖新波：醫保模式一定是多層次多樣化的，單靠政府不行，應該要鼓勵一些商業保險進入。提倡一些白領或者一些收入高的階層，參加商業保險，減輕政府的負擔。（天帥 謝佳君 夏方靜）

　　成都聲音：設醫院管理局讓公立醫院管辦分開

　　全國政協委員、市政協副主席李鈾將在提案中建議

　　如何在體現公立醫院“公益性”的基礎上，又保證公立醫院的服務質量和效益呢？全國政協委員、市政協副主席李鈾在即將提交全國政協會議的提案中建議，可探索在設區的市或縣一級增設醫院管理局或醫院管理中心，使之獨立于衛生行政部門，讓公立醫院管辦分開。

　　“現在衛生行政部門既是公立醫院的主辦方，又是監管者，很難真正站在公眾立場上監督公立醫院的服務質量和投入產出效益。”李鈾在醫院工作多年，也曾在成都市衛生局擔任多年的衛生管理工作。他認為，“老子兒子一起當”的管理模式，不僅造成了衛生行政部門出資人缺位、監督機制失衡、執法不公、效率低下、在醫院管理上專業性不強等問題，還制約了民營醫院的發展。

　　李鈾提出，可以通過實行管辦分開來解決。“可以在設區的市或縣一級增設醫院管理局或醫院管理中心，使之獨立于衛生行政部門，獨立行使職權，負責區域內公立醫院的醫療服務管理、資產管理、績效考核和改革工作，而衛生部門則負責制定規劃、依法監管、行業準入、公共衛生等管理。”醫院管理局通過制定細化的績效考核辦法，可以促進公立醫院降低成本、提高服務質量。

　　李鈾認為，選取一定規模的行政區域來開展醫改試點，作用會優于局限在個別醫院試點。“醫療改革的核心在于整個環境的改變，而不是單作用于醫院內部改革就能解決問題。”比如，可以選取一個縣來整體進行醫療改革試點。(張凌)