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　　2月28日，溫家寶總理與網(wǎng)友交流時(shí)說，醫(yī)療改革最艱難的也是最重要的，是公立醫(yī)院的改革。新醫(yī)改方案規(guī)定，到2011年，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破。這意味著，兩年內(nèi)，公立醫(yī)院改革必須找到更為具體的方向和路徑。

　　公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要性不言而喻。和民營醫(yī)院相比，公立醫(yī)院不僅在數(shù)量上占據(jù)絕對的優(yōu)勢，而且掌握著各種巨大的社會(huì)資源。醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域眾多矛盾集合于此。“毫無疑問，公立醫(yī)院改革意義重大。”中國社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員余暉說。

　　按照他的理解，和公共衛(wèi)生等不同，新醫(yī)改方案對公立醫(yī)院改革只是提出了問題和任務(wù)，沒有給出可供操作的答案。“公立醫(yī)院改革涉及公立醫(yī)院和政府部門的關(guān)系，關(guān)乎公立醫(yī)院和社會(huì)資本的關(guān)系，更連帶著公立醫(yī)院和千萬病患的關(guān)系。哪個(gè)方面處理不好，都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。”

　　的確，在《意見》中，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)被當(dāng)作五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一，“力爭近期取得明顯成效”。試點(diǎn)工作不僅要“試”公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，也要“試”補(bǔ)償機(jī)制、內(nèi)部管理機(jī)制和多元化辦醫(yī)格局，盤根錯(cuò)節(jié)，任重道遠(yuǎn)。

　　余暉認(rèn)為，公立醫(yī)院目前很大程度上是一些行政部門、企事業(yè)的下屬單位，缺少獨(dú)立的決策資格，也無法真正承擔(dān)民事和刑事責(zé)任。《意見》明確要求落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位。這就要求一些公立醫(yī)院和上級(jí)單位有個(gè)新的定位。

　　補(bǔ)償機(jī)制是全社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。在過去的討論中，人們認(rèn)為，以藥養(yǎng)醫(yī)乃是很多矛盾滋生的根源，因此必須除之而后快。這項(xiàng)延續(xù)了近60年、“曾經(jīng)起到積極作用”的政策似乎末日已到。衛(wèi)生部政策法規(guī)司長劉新明說，以藥養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于依賴藥品補(bǔ)償來解決醫(yī)院的運(yùn)行發(fā)展問題，從而帶來了以“大處方”為代表的不合理用藥。

　　問題是，如果斷絕了醫(yī)院的主要收入來源，醫(yī)院靠什么生活下去？新醫(yī)改方案中說，國家通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消現(xiàn)行的藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲分明”等多種管理辦法的試點(diǎn)。

　　劉新明認(rèn)為，取消以藥養(yǎng)醫(yī)將會(huì)收到積極的效果。他打比方說，如果醫(yī)院需要靠賣藥去掙100元解決自身生存問題，按20%的平均差率來算，必須賣出500元的藥品，才能掙來這100元純收入。如果由合理調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價(jià)格或者通過增加政府投入來解決，群眾的負(fù)擔(dān)就會(huì)大大減輕。

　　此前，公立醫(yī)院反擊社會(huì)批評(píng)最有力的理由是：政府投入不足。因此，《意見》中多次強(qiáng)調(diào)，加大政府對公立醫(yī)院的投入，為維持公立醫(yī)院的公益性提供某種基礎(chǔ)。這些投入主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等，同時(shí)，對承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制。對中醫(yī)院(民族醫(yī)院)、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為。

　　劉新明說，公立醫(yī)院如果全部由政府投入，雖能最大程度體現(xiàn)公益性，但是目前國家財(cái)力不允許，同時(shí)還有可能“養(yǎng)懶人”，影響醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性。因此，改革中一方面要增加政府投入，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院逐利勢頭，同時(shí)通過合理調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)和技術(shù)價(jià)值，改善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)其積極性。

　　與公立醫(yī)院自身改革密切相關(guān)，《意見》鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。其中，至為重要的說法是，鼓勵(lì)社會(huì)資本依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。未來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重將適度降低。“可以預(yù)期將來人們就醫(yī)將會(huì)有更多的選擇。”余暉說。

　　《意見》稱，中央、省級(jí)可以設(shè)置少量承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)功能的醫(yī)學(xué)中心或區(qū)域醫(yī)療中心，以及承擔(dān)全國或區(qū)域性疑難病癥診治的專科醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)；縣(市)主要負(fù)責(zé)舉辦縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；其余公立醫(yī)院由市負(fù)責(zé)舉辦。不過，所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均由所在地衛(wèi)生行政部門實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。

　　“公立醫(yī)院改革除了帶給本領(lǐng)域收益外，也將給其他事業(yè)單位改革提供參考。”余暉特別強(qiáng)調(diào)，此項(xiàng)改革存在額外收益。據(jù)悉，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的步驟是：2009年,制定試點(diǎn)方案，選擇若干城市和公立醫(yī)院開展試點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策，2011年逐步推開。（本報(bào)記者 董偉）