40歲的王紅漫是北大公共衛生學院副研究員，社會學博士后，國家社會科學基金重大項目“市場經濟條件下我國農村衛生保障制度戰略研究”課題組負責人。
自2001年5月起，王紅漫帶領她的課題組進行了長達4年的農村調查，東起山東，西到云貴，北至黑龍江，南抵海南島，累計行程2.5萬公里，走訪了近20個省區的農村衛生機構，深入1000多戶農家與農民座談。
近日，課題組的階段性研究成果向外公布，第九屆全國人大常委會副委員長、中國紅十字會會長彭珮云、衛生部副部長陳嘯宏及多個等部委50多名有關負責人參加了研討會。
王紅漫透露，目前課題組提出的部分建議已經被一些地區采納。衛生部副部長陳嘯宏也表示，“隨時出成果，隨時采納”。
“我身處首都，本身還是一名主治醫師。再想想農民，就更難了！”
12月10日，王紅漫瘸著腿，在母親的攙扶下來到北京大學醫學部公共衛生學院辦公室接受采訪。
兩個月前，她在學校被一名騎車的學生撞斷了腿，在隨后的治療中，掛號難、藥費貴讓她親身感受到了什么是看病難。
農民實際補償為零
“隨著調查的深入，我就停不下來了。”王紅漫說，經過調研，她對2003年開始的新型農村合作醫療制度的基本看法是“問題較多”。
2001年，王紅漫在北京大學任教期間，校方倡導跨學科研究，當過醫生、又讀過社會學的她報了農村醫療的課題，并得到了經費資助。
當年5月開始，她帶領8個人的課題組進行了長達4年的農村調查。由于調查涉及近20個省區，他們乘坐的交通工具既有火車、汽車，也有拖拉機、馬車和驢。一個冬天的晚上到了一個四川農村，找不到地方住，王紅漫帶著學生們就在空地上又蹦又跳，以此取暖熬過了一個晚上。
“后來經費用完了，我就花工資繼續調查。”讓王紅漫堅持下去的理由是，她親眼看到了農民治病的艱難，而且，這一狀態在數十年間沒有得到根本的改善。
在云南省北端，課題組成員來到了烏蒙山脈北邊的一個縣，這里夏長冬短，四季分明，經濟、社會發展綜合了西南三省的特點。
通過對老人的訪問，王紅漫對當地農民所承擔的醫療費用形成了這樣的印象：
解放前，農民基本上不去醫生那里看病，小病就自己找草藥吃和“賴著”，大病就等死，有時也會花上一兩個小錢(三個小錢可買5斤米)去找“藥婆婆”。
解放后，50年代看西醫，一次就花幾分錢，“文革”期間，看病找赤腳醫生可以免費，“文革”后看一次就要一塊多，到了上世紀80年代就要好幾塊。
1999年4月開始，該縣實行合作醫療試點，自愿入保，每人每年繳納8元，縣鄉政府按全村人口數目分別給予每人每年1元的補貼，參保居民到村診所看病減免30%費用，鄉鎮衛生院和縣醫院的減免比例分別提高。
但參保人數不到3.3%.有一個5219人的村莊，2001年的參保人數是200人，2003年才達到560人。
造成參保人數如此少的原因，王紅漫調查后分析，經濟狀況和觀念問題是一重要因素，當地農民人均年收入僅1250元，參保的家庭均經濟條件稍好，具有初中以上學歷。
另一重要原因是合作醫療減免的費用有限，這一地區最高才20元，農民最怕得大病，但合作醫療給大病的補貼也就是20%.
調查發現，大多數地區報銷額度為30-60元，西部地區甚至只有10元，大病報銷額度每年能達到4萬-6萬元。但現實門診報銷的情況是，很多藥品在合作醫療定點機構的實際價格在扣除報銷額度之后，仍然高于藥店的價格。
“農民得到的實際補償可能等于零，甚至是負數，結果大大弱化了新型合作醫療制度對農民的吸引力。”
“與其面面俱到，不如突出重點。”王紅漫說，科研組的意見是，取消門診報銷，從而把有限的資金集中用于農民大病的治療。
壓縮鄉鎮衛生院
課題組提出的另一個新穎的觀點是，可以將農村醫療衛生機構的層級由縣鄉村三級壓縮到縣村兩級，也就是，在一些條件適宜的地區，可以適當壓縮鄉鎮衛生院。
“非常尷尬”，王紅漫如此形容目前鄉鎮衛生院在農村三級衛生體系中的位置。
她介紹，目前，中國農村基層衛生服務體系由“村衛生所、鄉(鎮)衛生院、縣醫院”三級網絡構成。其基本的思路在于合理分流病人，也就是說，村衛生室看不了的病，可以去鄉(鎮)衛生院，鄉(鎮)衛生院看不了的病，去縣醫院。
但課題組的調查表明，這一目標并未實現。
根據對1000多農民的入戶調查及衛生機構的數據分析，農民“大病”就診主要是縣級以上醫院，占58%，鄉鎮衛生院只有12%。農民“小病”就診主要是村級醫療機構，占47%，而鄉鎮級衛生院僅占18%。
“按照原來的設計，鄉鎮衛生院本來應該是三級醫療服務體系的樞紐，但實際上，它現在處于一種‘大病看不了，小病看不著’的‘抽空’窘境。”王紅漫說。
調查顯示，中部的15個衛生站有10家虧損，東部的18家衛生站則全部虧損。
為維持生存，不少鄉鎮衛生院采取了“以藥養醫”的方式，這在客觀上造成合作醫療難以發展壯大。
今年5月，《新京報》記者在甘肅東鄉族自治縣那勒寺衛生院院長馬志強處得知，藥品的收入占到了該衛生院總收入的80%.4月份的收入是5982.3元，藥品收入是4932.1元。而在該縣其他一些衛生院，這一比例高達90%.
河北省審計廳去年對該省377所衛生院審計調查顯示，藥品所占比例是52.19%.
“設備落后，病員減少，鄉鎮衛生院無法通過醫療服務獲取更多的收入，只能通過藥品收入增加醫院收入。”河北省審計廳廳長張成起告訴《新京報》。
按照課題組的設計，鄉鎮衛生院的變革有三種方式：一是有的縣辦好中心衛生院和幾個較大的鄉鎮衛生院，發展村級衛生所，其他衛生院只保留預防保健職能，即實行醫療與公共衛生職能的分離；二是將衛生院資產、債務整體拍賣，拍賣后的衛生院自主經營，自負盈虧。政府公開招標，向改制后的衛生院購買公共服務；三是在上級部門主持下實行院長全權負責承包制試點，推行公共衛生招標機制。
這一觀點，目前還存有爭議。
今年5月，衛生部農村司副司長張朝陽告訴《新京報》：鄉鎮衛生院目前還不宜撤銷。特別是一些經濟落后地區，縣級醫療衛生人員較少，難以承擔全縣的公共衛生職能，而村衛生所的人員素質也不足以承擔預防保健任務。
“不能搞一刀切。”王紅漫也聲明，任何一種改革都要因地制宜。比如在青海調研中，車行很久都難見一人，真正是地廣人稀。對于這些地區，三級醫療體系就要保留，同時課題組還建議相關醫療單位開展定期巡醫行動，這樣可以盡量把救治半徑大大縮小。
扮成病人實地考察
4年的調查過程中，王紅漫曾扮成病人到幾個鄉鎮衛生院去實地考察。
“結果，我的慢性結膜炎被診斷為沙眼，低血壓被診斷成高血壓。”
王紅漫發現，一個感冒，很多醫生搞不清楚是病毒性還是細菌性的，所以一開藥就是一大堆，說不定哪一樣就碰上了。最讓人擔心的是，大多數的鄉鎮醫生甚至看不懂一些常規的化驗單。
課題組認為，造成目前農民看病難的困境，其中一個原因是基層醫務人員的水平低下，從而造成大量農民涌入縣、市的醫療體系。
有關資料顯示，中國醫療條件最好的北京，每千人口病床數為6.28，最差的貴州省為1.51，相差4.2倍。這意味著只占我國總人口不到30%的城市人口占用了70%的衛生資源。
今年5月，甘肅省東鄉族自治縣衛生局長汪生龍告訴《新京報》，全縣24萬農業人口平均每千人擁有鄉村醫生和衛生人員0.77人，遠遠底于國家千分之三的目標。
課題組在貴州調研時也發現，很多鄉鎮衛生院缺編，村衛生員更是不足。
而現有的農村衛生人員素質普遍偏低，具有高學歷、高職稱的人才都不愿到農村工作或不愿從事公共衛生防疫工作。截至2002底，貴州省有鄉村醫生和衛生員34599人，其中具有中專以上學歷的只有5392人。
“必須打破現行的各級醫院各自為政的格局，建立新的人才流動模式，促進優秀醫療人才向基層衛生機構流動。”王紅漫說。
課題組的設想是，政府衛生行政主管部門把三級醫院到二級醫院，二級醫院再到一級鄉鎮衛生院組合成一個完整的人員循環整體，要求各級醫療機構業績評審優秀的醫護人員，固定時間內在各級醫療機構輪流工作。
比如，所有醫學院畢業學生必須先到三級醫療機構進行科室輪換，工作3年后進入醫療機構人才循環體系；而二級醫療機構即將提升為正職的醫院副職領導和三級醫療機構即將提升為正職的科室副職領導，必須下調到一級醫療機構擔任領導職務，輪崗任期結束后，經任職考核合格，再返回原單位升任正職。
“各級政府要提供經濟與職稱待遇補償政策，以保證鄉鎮衛生院對上級醫療機構優秀人才足夠的吸引力，促進輪崗制度的順利執行。”王紅漫說。
誰來買單
從去年8月起，甘肅東鄉縣唐汪衛生院的電話就停機了，院長告訴記者，這是因為付不起每月25元的月租。
“連醫生的工資補助我們都很困難，就別提其他的了。”甘肅省衛生廳廳長侯生華今年5月告訴《新京報》記者，甘肅各級財政目前給鄉鎮衛生院人員工資的補助只有40%，其他的，只能靠醫療機構自己創收。
醫療衛生部門雖然試圖對合資醫療機構、民營醫療機構之外的醫療衛生機構都給予一定的補償，但經費有限，最后只能實行“差額補償”。
“這就像是撒胡椒面，誰都有份但誰都不足。”王紅漫形容。
在課題組看來，補償機制不完善的一個直接后果就是醫療機構的營利傾向，由此形成馬太效應，醫院規模越大，設備越多，盈利能力強，并能吸引人才，農村由于發展速度有限，各方面無法與大城市相比，衛生事業越來越弱。
我國新型農村合作醫療制度建設的總體規劃是，2006年，試點覆蓋面要擴大到全國縣(市、區)總數的40%，2010年實現基本覆蓋農村居民的目標。
“政府在解決農村衛生保障過程中承擔著多方面角色，如何在多種管理體制運行狀態下解決好政府的角色問題？”王紅漫認為，應當進行區分，對公共衛生領域，政府應該用“看得見的手”來管理，而醫療服務領域則應由市場主導。
“單靠社保基金為農村醫療買單，從目前我國的國情來看，也確實難為了財政，如果商業保險能分擔一些，何樂而不為？”王紅漫說，中國可以借鑒國外的商業性醫療保險。
課題組提出，商業保險的介入，可以為農村醫療保障注入生機。只要市場的手能伸到的地方，就可以讓市場發揮作用，而在市場難以進入的地方，讓政府發揮調節作用———給農民休養生息及健康保障。
“是否采納我們的方案，一個研討會肯定決定不了。”王紅漫說，但這一課題的意義肯定不會只是純學術的研究，衛生部副部長陳嘯宏在聽取了階段性成果后也表示“很受啟發”。
12月27日下午，她給三名研究生布置了放假回家時的任務———繼續研究當地的農村醫療狀況。
課題預定的最終截題時間是2007年，但王紅漫表示，課題組將盡快拿出最終的成果。“我們不希望錯過這次醫改。”
【來源：新京報；作者：高明、錢昊平】
